Epidémia obezity presahuje horizont jednotlivca a jeho najbližšieho okolia

Obezita se stává, resp. již stala vysoce závažným problémem, daleko přesahujícím horizont jednotlivce a jeho nejbližšího okolí, a to minimálně ze dvou důvodů – jedním je obrovský nárůst obézních dětí a mladistvých během posledních několika desetiletí (hovoříme tak přímo o „epidemii obezity“), druhým jsou pak komplikace, které obezita vyvolává a které představují skupiny chorob celospolečensky závažných z hlediska dopadu na morbiditu (nemocnost) i mortalitu (úmrtnost) celé populace.

Epidemie obezity

Během posledních tří desetiletí (od roku 1980) se výskyt nadváhy a obezity u dětí a mladistvých zvýšil v Evropě třikrát, a to u geneticky identické populace – je tedy zřejmé, že ve hře jsou zásadní zejména faktory vnější (samozřejmě při určitém dědičném „nastavení“ naší evropské populace). Jsou ale oblasti, kde je toto zvýšení výskytu nadváhy a obezity u dětí a v populaci vůbec ještě vyšší (např. USA, jih Evropy apod.). Průměrný BMI dospělé evropské populace je dnes cca 26,6, tedy v pásmu nadváhy. Skutečnost dramatizuje navíc to, že až polovina dětí, které získají obezitu v dětství, si ji odnášejí i do dospělosti. Celá tato dlouhodobě již nedobrá situace se výrazně zhoršila při pandemii COVID-19, kdy v důsledků tzv. lockdownů byly děti (a samozřejmě také jejich rodiče) uvězněny doma s minimem pohybové aktivity. Nesprávné výživové stereotypy obyvatel včetně dětí pak k tomu celou tuto pohromu současné situace ještě zhoršily…

Definice onemocnění

Obezita je charakterizována nadměrnou tělesnou hmotností danou zmnožením tukové tkáně a vzniká pozitivní energetickou bilancí v důsledku nepoměru mezi příjmem a výdejem energie u daného dítěte. Metody umožňující přesné zhodnocení množství a distribuce tuku v organismu nejsou většinou dostupné pro běžnou praxi. Pro hodnocení ev. obezity u dítěte využíváme několika možností.

1) Hmotnostní index, tzv. body mass index (BMI), kg/m2, zavedený v 1. polovině 19. stol. belgickým antropologem A. Queteletem. Při jeho výpočtu užíváme výšku a hmotnost dítěte. U hmotnosti dítěte si ale musíme uvědomit, že se na ní podílí řada složek, jako je např. váha jeho kostry, svalů, vnitřních orgánů, tělesné vody a tekutin vůbec apod. Tyto parametry se během vývoje dítěte fyziologicky mění a vyvíjejí, proto se tento index nedoporučuje užívat u dětí mladších 5 let věku. Pro vyhodnocení BMI u dítěte je vhodné užívat percentilové grafy BMI dětské populace, vzniklé z antropometrického šetření dětí (CAV ČR) z roku 1991. 2) U dětí mladších 5 let doporučujeme pro posouzení přiměřené tělesné hmotnosti použití percentilových grafů tělesné hmotnosti k tělesné výšce, které lépe reflektují fyziologický vývoj v raném dětství a předškolním věku.

Kritéria nadváhy a obezity pak jsou:

-nadváha: hodnoty ≥ 90. percentil pro daný věk a pohlaví

-obezita: hodnoty ≥ 97. percentil pro daný věk a pohlaví

Klasifikace onemocnění

Běžná obezita (vzniklá nepoměrem mezi příjmem a výdejem energie), která představuje hlavní skupinu dětské obezity a nadváhy. Mezi její rizikové faktory patří genetická dispozice (podíl na vzniku obezity se odhaduje od 40 do 70 %), způsobená polygenní dědičností (cca 600 genů), zevní prostředí, tedy nadměrný přívod energie, nedostatečná pohybová aktivita, nevhodný životní styl (podíl na vzniku obezity 30 až 60 %). Při nevhodných podmínkách života se stanou obézními disponovaní jedinci.

Obezita z jiných příčin – představuje jen malé procento v rámci celkového výskytu obezity u dětí (do cca 2%)  - zde se jedná zejména o endokrinní choroby (hypotyreóza, nadprodukce glukokortikoidů, hypopituitarismus, pseudohypoparatyreóza 1a, syndrom polycystických ovarií, PCOS), genetické, je to také podávání léků ovlivňujících energetickou regulaci, např. systémové podávání glukokortikoidů, psychofarmak z řady antidepresiv a neuroleptik (chlorpromazin, risperidon), antiepileptik (valproát), jsou to dále některá antihistaminika, tyreostatika, hormonální antikoncepce. Je to rovněž vliv některých adenovirových infekcí (humánní adenovirus AD 36) a nedostatek spánku u dítěte.

Základní vyšetření dítěte s obezitou

Fyzikální vyšetření: tělesná hmotnost, tělesná výška, z toho pak vypočteme BMI (resp. určení percentilu BMI) a vztah hmotnosti k výšce (také vyhodnocujeme v percentilech). Oba tyto parametry pak zásadně sledujeme v trendu, tzn. během průběhu dětství. Dále jsou to: obvod pasu (měřený v horizontální rovině v polovině vzdálenosti mezi spodním okrajem posledního žebra a vrcholem kosti kyčelní), obvod břicha (přes pupek) a obvod hýždí. Poměry pas–boky (waist hip ratio, WHR) pro vyhodnocení, zdai se jedná o tzv. abdominální (centrální, „androidní“) obezitu (tvaru „jablka“), nebo o obezitu tzv. gynoidní (obezita periferní, „hruškovitá“), a poměr pas–výška (waist to height R., WHtR). Dále také můžeme vyšetřovat kožní řasy kaliperem (zejména řasy nad tricepsem a subskapulární kožní řasu).

Další klinické vyšetření sleduje vyhledání ev. dysmorfických rysů jedince (genetické syndromy), vyšetření štítné žlázy (struma), acanthosis nigricans (hyperinzulinémie, inzulinová rezistence, porušená glukózová tolerance), strií (Cushingův syndrom), retenci varlat a hypotonii anamnesticky v novorozeneckém věku (Praderův‑Williho syndrom), ev. známky hyperandrogenismu (hirsutismu) u dívek (PCOS), pubertální vývoj dítěte (opoždění, hypogonadismus, předčasné adrenarche, gynekomastie), menarche a pravidelnost menstruace (PCOS), ev. psychomotorickou retardaci (genetické syndromy), vyšetřujeme také krevní tlak za použití percentilových grafů (hypertenze).

Laboratorní vyšetření: glykémie, C‑peptid, lipidogram (celkový cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, triacylglyceroly), kyselina močová, ALT, AST, celková bílkovina, TSH.

Komplikace obezity

Jsou to právě komplikace obezity, které musejí nejen zdravotnickou veřejnost vést k pozornosti vůči zvyšujícímu se výskytu dětské obezity. Jde ve velké většině o tzv. civilizační onemocnění, významná nejen svým vysokým výskytem v populaci, nákladností péče, ovlivněním kvality života jednotlivce (fyzické, duševní), ale i svou mortalitou v relativně nízkém věku, jde tedy o zkracování dožití nastupujících generací.

Mezi nejzávažnější komplikace obezity patří:

*Kardiovaskulární a cerebrovaskulární onemocnění (objevující se v mladém dospělém věku)

-hypertenze

-ateroskleróza

-infarkt myokardu

-cévní mozková příhoda

*Porucha metabolismu sacharidů

-porucha glukózové tolerance

-diabetes mellitus 2. typu

*Chronický zánět v organismu, způsobený oxidativním stresem vznikajícím v tukové tkáni

*Poruchy hemokoagulace

*Choroby pohybového aparátu

*Onkologická onemocnění (kolorektální karcinom vzhledem k nevhodné skladbě potravy u obézních, a dále nádory vázané na vliv estrogenů – prs, gynekologické malignity)

*Emočně‑psycho‑sociální kontext obézní osoby (společenské uplatnění, partnerské vztahy apod.)

Léčba prosté obezity dětí a mladistvých

Skutečně účinná léčba obezity je dnes neodmyslitelně postavena na spolupráci a součinnosti týmu, složeného nejen z pediatra, ale také z nutričního terapeuta, dětského psychologa, rehabilitačního pracovníka, dětského kardiologa, ortopeda a dalších. Předpokládá spolupráci těchto specialistů navzájem, vhodně doplněna také o balneologa, protože součástí léčby dětské obezity je též léčba lázeňská.

Je‑li důvodem vzniku prosté obezity nepoměr mezi příjmem a výdejem energie, pak musíme léčbu postavit na vyrovnání těchto obou misek vah: je to v případě příjmu stravy jednak její rytmus příjmu (dnes převažuje názor, že by počet jídel měl během dne sestávat z pěti kroků: snídaně, přesnídávka, oběd, svačina a večeře), a jednak skladba potravy, včetně dostatečného a dle věku adekvátního pitného režimu vhodných nápojů. Jídla by měla být tzv. racionální, tedy s nízkým glykemickým indexem, je nutno sledovat jejich energii, množství tuků a jejich skladbu, podobně i v případě sacharidů. U dítěte je nutno respektovat věkové normy a potřebu vzhledem k růstu a vývoji dětského organismu.

Pokud se týká energetického výdeje, pohyb patří k přirozenosti dětství, pohyb dítěti přináší radost, na pohyb se dítě těší. Jakkoli je v konkrétních případech náročné změnit návyky dítěte, zvyklého dnes obvykle trávit mnoho času u počítače, komunikovat nikoli „osobně“ s kamarády, ale prostřednictvím sociálních sítí, je nutno, aby se pohybová aktivita stala nedílnou součástí nejen denního režimu dítěte, ale celé rodiny – nikoli „kvůli léčbě obezity“, ale jako naprosto implicitní a samozřejmá složka života dítěte a jeho rodiny. Doporučená pohybová aktivita vychází z dětské přirozenosti, je založena na hře (také spolu s rodiči), tanci, chůzi, plavání (pozor na chladnou vodu), cyklistice (pozor na nesprávně nastavená řídítka a sedlo) apod. Neusilujeme v žádném případě o výkonnostní sportování!

Obezita dětí a mladistvých představuje dnes velmi významný problém nejen pro pediatrii, ale z hlediska výše uvedeného pro celou společnost. Je navíc preventabilní, a proto nepochybně stojí za to, aby všechny složky a všichni, kteří v této oblasti mohou být jakkoli nápomocni, si toto naplno uvědomili.

Webové stránky pro rodiče a větší děti

vyzivaspol.cz

skolaplnazdravi.cz

hravezijzdrave.cz

copat.cz

obesitas.cz

vyzivadeti.cz

Obezitologická ambulancia PK FN Trnava

utorky + štvrtky – po objedání pediatriem

033 5938 / 329, 330, 324